راهنما و دستورالعمل استفاده از امکانات بیمه دانا

به منظور آگاهی و شناخت بیشتر همکاران پیرامون کلیات بیمه درمان و مفاد قرارداد فیمابین شرکت با بیمه دانا، راهنمای حاضر تهیه گردیده است.
دارویی
در مورد پرداخت هزینه¬های دارویی به موارد زیر توجه نمایید:
    هزینه¬ داروهای خارجی که تولید داخلی ندارند، پس از تجویز پزشک معالج و تایید ضرورت مصرف آن توسط پزشک معتمد بیمه، براساس نرخ رسمی آن تا 80% قابل پرداخت است.
    هزینه داروهای خارجی که تولید داخلی دارند حداکثر براساس قیمت داروهای تولید داخلی قابل پرداخت است. چنانچه پزشک متخصص معالج ضرورت مصرف داروی خارجی که مشابه تولید داخلی دارد را در پشت برگ نسخه تصریح نماید و پزشک معتمد بیمه¬گر لزوم مصرف و میزان آن را تایید نماید، با کسر 30 درصد فرانشیز قابل جبران می باشد.
    حق فنی داروخانه¬ها (کارمزد داروخانه) بعهده بیمه شده بوده و از نسخ پرسنل کسر می¬گردد.
جهت دریافت هزینه¬های دارویی رعایت نکات زیر ضروری می‌باشد :
    ارائه اصل نسخه¬ (برگ اول دفترچه درمانی) که دارای تاریخ تجویز و مهر داروخانه باشد.
    نسخه¬های دارویی که مبلغشان بیشتر از 150.000 ریال باشد نیاز به تایید پزشک بیمه دارد، توسط نماینده شرکت جهت اخذ تاییدیه به بیمه ارسال می¬گردد.
جهت پرداخت هزینه¬های دارویی بیش از سقف 200.000 ریال، کپی مدارک پزشکی شامل آزمایش، رادیولوژی، پاتولوژی و... برای توجیه داروی تجویز شده مورد نیاز است. به عنوان مثال برای گچ¬گیری(داروی تجویز شده گچ و نسخه رادیولوژی از محل شکستگی مورد نیاز است).
    پرداخت هزینه¬های دارویی تخصصی مانند (فیناستراید) فقط با مهر پزشک متخصص همان بیماری، همراه با مهر داروخانه¬های شبانه¬روزی یا دولتی میسر می¬باشد.

بقیه در ادامه مطلب...

پاراکلینکی
هزینه¬های پاراکلینیکی از قبیل رادیولوژی، سونوگرافی، MRI، انواع اسکن، پزشکی هسته¬ای، آزمایشگاه، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، لیزر درمانی و ... حداکثر تا سقف تعرفه¬های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل پرداخت می¬باشد.

مدارک لازم فیزیوتراپی :
    شرح خدمات انجام شده در مرکز فیزیوتراپی
    ذکر خدمات فیزیوتراپی توسط پزشک مربوطه
جهت پرداخت هزینه¬های پاراکلینیکی به نکات زیر توجه نمایید:
    صفحه اول نسخه میبایست توسط آزمایشگاه، رادیولوژیست و ... مهر شود و تاریخ مراجعه بر روی نسخه درج گردیده باشد.
    ارائه کپی جواب آزمایش، سونوگرافی، رادیولوژی و ... الزامیست.
    ارائه اصل فیش پرداخت هزینه الزامیست.
مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه سمعک:
دستور پزشک، فاکتور معتبر(سربرگ‌دار)، نوار گوش، جواب نوار گوش.
هزینه سمعک تا مبلغ 4.000.000 ریال قابل پرداخت میباشد.



عینک
پرداخت هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) هر دو سال یک بار برای همکار و افراد تحت تکفل وی بوده و طبق تعرفه به شرح ذیل انجام می‌پذیرد :
    هزینه عینک تا سقف 1.000.000 ریال (جهت افراد تحت تکفل) قابل پرداخت می‌باشد.
برای دریافت هزینه¬های عینک به موارد زیر توجه فرمایید:
    ارائه تجویز پزشک (نسخه دفترچه ممهور به مهر چشم پزشک)
    ارائه اصل فاکتور ممهور عینک¬سازی
هزینه¬های لیزیک چشم، پس از تایید پزشک معتمد بیمه تا سقف 8.000.000 ریال(برای دو چشم بدون محدودیت نمره عینک) قابل پرداخت می‌باشد.

دندانپزشکی
جهت دریافت هزینه¬های دندانپزشکی به موارد زیر توجه نمایید:
    توصیه میگردد همکاران به منظور دریافت خدمات و استفاده از سقف تعهدات دندانپزشکی خود، از مراکز طرف قرارداد استفاده نموده و ضمن هماهنگی با دندانپزشک طرف قرارداد نسبت به دریافت معرفی‌نامه از نماینده شرکت (سرکار خانم رضازاده) اقدام نمایند.
    کلیه هزینه¬ها با کسر 10% فرانشیز در هر مرحله طبق تعرفه¬های دندانپزشکی تا سقف 5.000.000 ریال برای هر خانواده بوده که 3.000.000 ریال توسط بیمه و 2.000.000 ریال توسط شرکت پرداخت می¬گردد. در موارد پرداخت شرکت نیز تایید کارشناس بیمه دانا ضروری خواهد بود. برگ دوم معرفی‌نامه دندانپزشکی که از سوی شرکت در اختیار همکار قرار می‌گیرد، میبایست پس از انجام کار ، درج مبالغ ، تاریخ و مهر دندانپزشک به نماینده شرکت تحویل گردد.
در صورت استفاده از دندانپزشک غیرطرف قرارداد ارائه مدارک زیر ضروریست :
    نسخه دفترچه بیمه با درج تمام موارد انجام شده روی دندان بعلاوه هزینه¬های پرداختی ممهور به مهر دندانپزشک
    ارائه رادیوگرافی قبل و بعد از درمان برای کشیدن دندان به صورت جراحی ، روت کانال و ... به غیر از جرم¬گیری
ویزیت
    ویزیت پزشک، حداکثر طبق تعرفه مصوب شورای‌ عالی خدمات درمانی در بخش خصوصی قابل پرداخت است.
    نسخ همکاران تا 3 ماه قابل پرداخت می¬باشد و شرکت بیمه دانا هیچ تعهدی مبنی بر پرداخت هزینه نسخ پس از گذشت سه ماه را نخواهد داشت.
    در صورت مخدوش بودن تاریخ یا مبلغ ویزیت هزینه نسخ از طرف بیمه دانا پرداخت نخواهد گردید.
    در صورت مراجعه بیش از یک‌بار به یک پزشک در یک روز، تنها هزینه ویزیت یک نوبت پرداخت می‌گردد.
تعرفه ویزیت پزشکان در بخش خصوصی به شرح زیر می‌باشد :
روانپزشک              130.000 ریال
پزشک فوق تخصص 120.000 ریال
پزشک متخصص     100.000 ریال
پزشک عمومی         60.000 ریال
اپتومتریست             47.000 ریال
ماما                      47.000 ریال
جهت دریافت حق ویزیت، ارائه برگه دوم دفترچه (برگه قرمز) که توسط پزشک مبلغ ویزیت و تاریخ درج شده و مهر شده باشد، ضروریست.

پرداخت هزینه¬های بیماریهای خاص
کل هزینه¬های بیماران خاص (تالاسمی، کانسر، MS، هپاتیت، هموفیلی، دیالیزی، شیمی درمانی و ...) با توجه به ارائه مدارک ذیل قابل پرداخت می‌باشد :
    ارائه گواهی پزشک مربوط به نوع بیماری و مدت زمان مصرف دارو
    ارائه کپی گزارش، آزمایش، پاتولوژی و MRI

مدارک بیمارستانی
هزینه‌های بیمارستانی بیمارستان‌های غیرطرف قرارداد با ارایه مدارک ذیل ظرف مدت 2 هفته قابل پرداخت می‌باشد :
    اصل صورتحساب بیمارستانی
    گواهی همه موارد ذکر شده در صورتحساب
    گواهی پزشک
    گواهی شرح عمل
    گواهی بیهوشی
    ارائه نسخه¬های دارویی، آزمایش و رادیولوژی در بیمارستان
افرادی که دارای کارت طلایی میباشند، با ارائه کارت طلایی در بیمارستانهای طرف قرارداد، بدون پرداخت وجه نقد و معرفینامه می¬توانند از خدمات بیمارستان استفاده نمایند.
هزینه‌های ناشی از سوختگی :
در صورت اعلام مراتب به بیمه¬گر حداکثر ظرف مدت 72 ساعت پس از حادثه، بدون کسر فرانشیز قابل پرداخت می‌باشد.
هزینه‌های نازایی :
تا سقف 10.000.000 ریال (برای زوجین)  قابل پرداخت می‌باشد.
هزینه آمبولانس :
داخل شهر به مبلغ 1.000.000 ریال و بیرون شهر به مبلغ 2.000.000 ریال قابل پرداخت می‌باشد.
هزینه‌های درمانی خارج از کشور بیمه شدگان :
در صورت تأیید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در آن کشور پس از ترجمه رسمی مدارک و با موافقت کتبی شورای درمان وزارت نیرو حداکثر برابر بالاترین تعرفه مورد عمل در بیمارستانهای درجه یک طرف قرارداد بیمه‌گر در تهران طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.

هزینه‌ واکسیناسیون :
هزینه واکسیناسیون مشمول پوشش بیمه‌ای نمی‌باشد